{entete_courrier}

		Je, soussigné {medecin}, docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour {politesse} {patient}, né{e} le {date_naissance}, résidant : {adresse} et avoir constaté les troubles suivants :
{consultation_derniere}

décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide… en insistant sur les éléments cliniques préoccupants qui permettent aussi d’apprécier les raisons de l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; ne pas mentionner le diagnostic)

Il existe un péril imminent pour la santé du malade.
Ces troubles rendent impossible son consentement.
Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier.
En conséquence, ceci justifie son hospitalisation sur demande d’un tiers selon les termes de l’article L. 3212-3 du Code de la santé publique dans un établissement mentionné aux articles L. 3222-1 et suivants du même code.
Je certifie n’être ni parent ou allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec la personne ayant demandé l’hospitalisation, ni avec la personne dont l’hospitalisation est demandée.

Fait à {ville}, le {date}