Identification du prescripteur
Docteur XXX
01 Médecine Générale
xxx rue de XXXX
16000 ANGOULÊME
( : 0x xx xx xx xx                               Conventionné

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                             CAB   CONV    ZISD         IK  	N° 60-3937	
le {date} 

L'étiquette du patient
est à coller ici
{politesse} {patient} 
né{e} le {date_naissance} 
N° SS : {secu_sociale} 	
En cas d'urgence vitale, appeler le centre 15
Consultations libres : LUN, MER, VEN de 13h30 à 16h30 - MAR, JEU, SAM de 9h à 12 h - Autres horaires : SUR RENDEZ-VOUS