CONSENTEMENT AU DÉPISTAGE DU RISQUE DE TRISOMIE 21
PAR ANALYSE BIOCHIMIQUE DES MARQUEURS SÉRIQUES
DANS LE SANG MATERNEL

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Après la consultation médicale prévue à l'article R.162-16-7 du code de la Santé Publique,
je soussignée,

{patient_nom} {patient_prenom} 
née le {date_naissance} 

déclare avoir reçu les informations suivantes :

•	Le prélèvement sanguin qui m'est proposé doit donner lieu au dosage d'au moins deux marqueurs. Ce dosage sera effectué dans un laboratoire autorisé à effectuer ce type d'analyses par le Ministre chargé de la santé.

•	Cet examen a pour but d'évaluer le risque pour l'enfant à naître d'être atteint de trisomie 21 (mongolisme). Il ne permet pas à lui seul d'établir le diagnostic de la trisomie 21.

•	Le résultat de l'examen, exprimé en taux de risque, me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l'a prescrit.

•	Si ce risque est considéré comme élevé (par exemple 1/100, 1/50...), il me sera proposé un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) pour établir une analyse chromosomique du foetus (cariotype).

•	Si ce risque est considéré comme faible (par exemple 1/300, 1/500...), il n'exclut jamais la possibilité d'une trisomie 21 à la naissance.

•	En l'état actuel, la sensibilité du test ne permet pas de déceler plus de 60% des trisomies 21.

Je consens au prélèvement de sang ainsi qu'au dosage de ces marqueurs.

	Date :	Signature de l'intéressée :

	{date}